法院委托书怎么写(共20篇)

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法院委托书怎么写

篇1:法院委托书

委托人姓名:

受委托人姓名:_____ 性别:_____ 工作单位:_____ 住址:_____ 电话:_____

现委托_____在我与 _____一案中,作为我参加诉讼的委托代理人。

委托权限如下:

代为承认,放弃,变更诉讼请求,进行和解,提起反诉或者上诉等事项。

委托人:_____

_____年_____月_____日

注:1、本委托书供公民当事人委托参加诉讼的委托代理人用,委托人应按有关法律规定,写明委托权限!

篇2:法院委托书

委托人姓名:XXX

受委托人姓名:XXX,男,1975年10月25日出生,住址:浦东新区杨高中路3135号,邮编:35,电话:

法院授权委托书范文文章法院授权委托书范文出自, 此链接!现委托俞律师在我与张星星借贷一案中,#from 本文来自高考资源网 end#作为我参加诉讼的委托代理人。

委托权限如下:

代为调查,代为出庭,自行和解,接收调解,代为签署有效文书等。

委托人:

年月日

附:委托事项和权限

代为调查、提供证据;代为出庭;自行和解;接受调解;代为签署有关文书;转委托;提起上诉;代为承认、放弃、变更诉讼请求;申请撤诉;申请执行。

篇3:法院委托书范本

委托人: 性别: 身份证号:

被委托人: 性别: 身份证编号:

本人工作繁忙,不能亲自办理XXX的相关手续,特委托____________作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项, 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任.

委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止.

委托人:

年 月 日

【范本二】

委托单位名称:

所在地址:

法定代表人或代表人姓名: 职务:

受委托人姓名: 性别:

工作单位:

住 址: 电话:

现委托 在我单位与 一案中,作为我方参加诉讼的委托代理人。委托权限如下:

委托单位

年 月 日

注:1、本委托书供法人或其他组织的当事人委托参加诉讼的委托代理人用,委托单位应按有关法律规定,写明委托权限。

2、年月日上方应写明委托单位全称,加盖公章后递交人民法院。

【范本三】

委托单位名称:

所在地址:

法定代表人(或代表人)姓名: 职务:

受委托人姓名: 性别: 出生年月日:

工作单位:

住址:

现委托 在我单位与 一案中,作为我单位参加诉讼的委托代理人。委托权限如下:

委托单位(盖章):

法定代表人(签名):

年 月 日

【书写说明】

1.委托权限的授权是委托书最重要的部分。一般授权委托书只授予代理人代为进行诉讼的权利,而无权处分实体权利,在委托书上只需写明“一般委托”即可。特别授权代理,还授予代理人一定的处分实体权利的权利,如提起诉讼,承认、放弃、变更诉讼请求,进行和解,调解等。特别授权要对所授予的实体权利作明确列举,如果仅写“全权代理”或者“特别授权”,则视为一般授权。

2.委托权限参考:代为起诉;调查、提供证据;出庭;进行和解;接受调解;承认、放弃、变更诉讼请求;提出反诉;签署诉讼文书;申请撤诉;提起上诉;申请执行等。

3.授权委托书须由委托人、受委托人双方本人签名。

篇4:法院委托书格式

委托单位名称:

住所地:

法定代表人(负责人)姓名: 职务: 受委托人姓名: 性别:

工作单位:

住址: 电话:

现委托 在我单位与×××因 纠纷一案中,作为我方参加诉讼的委托代理人。

委托权限如下:

(特别授权的,须注明具体权限内容,如代为承认、放弃、变更诉讼请求,代为上诉等。)

委托单位:(盖章)

法定代表人:(签名或盖章)

年 月 日

附:

代理人: 住址:

电话:

代理人: 住址:

篇5:法院委托书

委托人:吴##

受委托人:王伟平,河南##律师事务所律师

委托事项:

在吴##诉浙江##建设集团有限公司河南分公司、抚州市##劳务工程有限公司雇员受害赔偿纠纷一案中,吴##向郑州市管城区人民法院交纳了案件诉讼费3439.00元。现该案已经调解结案,根据法律规定,诉讼费减半收取,人民法院应向吴##退还一半诉讼费1719.00元。

因委托人吴##远在浙江宁波,路途不便,特此全权委托王伟平律师代理本人办理上述诉讼费退费事宜。

此致

郑州市管城区人民法院

委托人:

二〇XX年 月日

篇6:法院委托书

委托人:

受托人:

身份证号码:

关于安徽省恒盛建筑有限公司买卖合同纠纷一案。现授权委托受托人李婷婷为该案一审诉讼一般代理人。代理期限至一审终结日止。

代理权限为代为参加庭审、辩论;代为陈述事实,承认、放弃、变更诉讼请求;代为调解、和解;代收法律文书。

委托人:安徽省恒盛建筑有限公司

20xx年xx月xx日

篇7:法院委托书

委托人:__________

受委托人:__________

现委托上述受委托人在我方与__________因__________纠纷一案中,作为我方的诉讼代理人。

代理人__________的代理权限为:代为承认、反驳诉讼请求,代为出庭应诉,提起上诉,进行和解。

委托人(签署):___________

受托人(盖章):___________

_______年_______月_______日

篇8:法院委托书

尊敬的______:

现委托上述受委托人在我与_____________行政诉讼案件中作为我的代理,参加诉讼,行政诉讼应诉授权委托。

代理人_________________的'代理权限为:________________。

委托人:_________________

_____年_____月_____日

篇9:法院委托书

委托人:

受托人:

性别:

年龄:

住址:

身份:

委托事项:在__一案中,委托其代为领取法律文书。

授权范围:代为领取法律文书。

委托人(公司盖章)

法定代表人(签名)

__年_月__日

篇10:法院委托书

_____________法院:

委托人姓名:________

申请注册;注销;信息变更;证书挂失;补办;更新;证书与密码信封领取;其他____________事项(入选项打“√”,不选项打“×”):

受委托人姓名:_____性别:_____工作单位:_____住址:_____电话:_____。

现委托_____在我与_____一案中,作为我参加诉讼的委托代理人。

在上述授权事项范围内,被授权方通过合法方式代表授权方从事活动的,其法律后果方由授权方承担,否则被授权方任何超越授权事项行事或以不合法的方式行事的,产生的一切后果概由被授权方自行承担。

委托权限如下:

代为承认,放弃,变更诉讼请求,进行和解,提起反诉或者上诉等事项。

委托人:_____

_____年_____月_____日

注:

1、本委托书供公民当事人委托参加诉讼的委托代理人用,委托人应按有关法律规定,写明委托权限;

2、本件由委托人签名或盖章后提交人民法院。

篇11:法院个人委托书

人民法院:

你院受理的_______与我一案,依照法律规定,特委托(性别:年龄:工作单位:职业:住址:)为我的诉讼代理人。

委托事项和权限如下:

委托人:

受委托人:

年月日:

篇12:法院辩护委托书

法院辩护委托书

你院受理的我诉被告_______________(或者被告_______________诉我)_______________纠纷一案,委托_______________,身份证号:_________________为我的第一审诉讼代理人代理诉讼,其代理权限为:_________________特别代理或者一般代理(根据你的需要由你自己决定给予什么代理权限)。代理期限为本审判决终结为止。

此致

_________________人民法院

委托人(签名):_________________(盖指印)

__________年__________月__________日

附:_________________委托人身份证复印件一份一页;代理人身份证复印件一份一页。

篇13:法院企业委托书范本

委托人姓名:_______

受委托人姓名:_______性别:_______工作单位:______________住址:______________电话:______________

现委托_______在我与_______一案中,作为我参加诉讼委托代理人。

委托权限如下:

代为承认,放弃,变更诉讼请求,进行和解,提起反诉或者上诉等事项。

委托人:_______

_______年____月____日

注:1、本委托书供公民当事人委托参加诉讼委托代理人用,委托人应按有关法律规定,写明委托权限;

2、本件由委托人签名或盖章后提交人民法院。

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篇14:法院诉讼委托书

2.乙方律师对甲方了解本案进展情况和案件结果的要求,应当尽快给予答复。

3.乙方律师处理本案而取得的款物,应当及时转交给甲方,但有权从中扣除约定的费用和乙方律师为甲方垫付的费用。

4.乙方律师应当在受委托的权限内,维护委托人的合法权益。

5.乙方律师应按时出庭参加诉讼或者仲裁。

6.乙方律师不得泄露当事人的商业秘密或者个人隐私。

7.乙方律师依照诉讼法律的规定,可以收集、查阅与本案有关的材料,同被限制人身自由的人会见和通信,出席法庭,参与诉讼,以及享有诉讼法律规定的其他权利。律师担任诉讼代理人的,其辩论的权利应当依法保障。

8.乙方律师经有关单位或者个人同意,可以向他们调查情况。

9.乙方律师在执业活动中的人身权利不受侵犯。

10.乙方律师不得在同一案件中,为双方当事人担任代理人。

11.乙方律师接受委托后,无正当理由的,不得拒绝代理,但委托事项违法,委托人利用律师提供的服务从事违法活动或者委托人隐瞒事实的,律师有权拒绝代理。

12.乙方律师在执业活动中不得有下列行为:

(1)私自接受委托,私自向委托人收取费用,收受委托人的财物;

(2)利用提供法律服务的便利牟取当事人争议的权益,或者接受对方当事人的财物;

(3)违反规定会见法官、检察官、仲裁员;

(4)向法官、检察官、仲裁员以及其他有关工作人员请客送礼或者行贿,或者指使、诱导当事人行贿;

(5)提供虚假证据,隐瞒事实或者威胁、利诱他人提供虚假证据,隐瞒事实以及妨碍对方当事人合法取得证据;

(6)扰乱法庭、仲裁庭秩序,干扰诉讼、仲裁活动的正常进行。

第六条 相关费用

甲方同意按照国家的规定交纳本案所需诉讼费、公证费、执行费等费用,并由乙方按照规定代收代交。乙方在诉讼和执行期间不再收取甲方任何费用,待执行回款物后,甲方同意乙方从执行回的款物中另行扣除总额的30%作为乙方律师的报酬。

第七条 违约责任

乙方无正当理由不提供本合同规定的法律服务或者违反本合同规定的义务,甲方有权要求乙方退还部分或者全部已付的法律顾问费。

乙方律师因过错导致甲方蒙受损失,乙方应当通过其所投保的执业保险向甲方承担赔偿责任。

甲方无正当理由不支付法律顾问费或者工作费用,或者无故终止合同,乙方有权要求甲方支付未付的法律顾问费、未报销的工作费用以及延期支付的利息。

本合同的任何一方未经合同另一方的书面同意,不得将本合同项下的权利和义务全部或部分转让给合同外的第三人。任何一方违反此款规定,都应当赔偿另一方因此而遭受的损失,并支付本合同律师费用的_________%作为违约金。

第八条 合同的终止

1.本合同期限届满,甲乙双方不再续签合同的;

2.甲乙双方通过书面协议解除本合同;

3.因不可抗力致使合同目的不能实现的;

4.在委托期限届满之前,当事人一方明确表示或以自己的行为表明不履行合同主要义务的;

5.当事人一方迟延履行合同主要义务,经催告后在合理期限内仍未履行;

6.当事人有其他违约或违法行为致使合同目的不能实现的;

7._________。

第九条 保密

甲方要求保密的信息资料,除因本案的客观需要外,乙方律师应当认真履行保密义务。

第十条 争议的处理

1.本合同受中华人民共和国法律管辖并按其进行解释。

2.本合同在履行过程中发生的争议,由双方当事人协商解决,也可由有关部门调解;协商或调解不成的,按下列第___种方式解决

(1)提交_________仲裁委员会仲裁;

(2)依法向人民法院起诉。

第十一条 合同有效期

本合同有效期自签订之日起至本案执行终结止。

第十二条 通知

1.根据本合同需要一方向另一方发出的全部通知以及双方的文件往来及与本合同有关的通知和要求等,必须用书面形式,可采用_________(书信、传真、电报、当面送交等)方式传递。以上方式无法送达的,方可采取公告送达的方式。

2.各方通讯地址如下:_________。

3.一方变更通知或通讯地址,应自变更之日起___日内,以书面形式通知对方;否则,由未通知方承担由此而引起的相关责任。

第十三条 合同的变更

本合同履行期间,发生特殊情况时,甲、乙任何一方需变更本合同的,要求变更一方应及时书面通知对方,征得对方同意后,双方在规定的时限内(书面通知发出_________天内)签订书面变更协议,该协议将成为合同不可分割的部分。未经双方签署书面文件,任何一方无权变更本合同,否则,由此造成对方的经济损失,由责任方承担。

第十四条 风险提示

1._________存在正常风险,该风险产生的损失法院可能不予支持。

2.乙方是在法律允许的范围内按照最有利于甲方的方法计算损失的,法院最终支持的损失赔偿数额可能与该计算数额有所不同。

3.法院在案件调解或者和解过程中,可能根据需要在损失赔偿的数额上作出适当让步。

第十五条 合同的解释

本合同未尽事宜或条款内容不明确,合同双方当事人可以根据本合同的原则、合同的目的、交易习惯及关联条款的内容,按照通常理解对本合同作出合理解释。该解释具有约束力,除非解释与法律或本合同相抵触。

第十六条 补充与附件

本合同未尽事宜,依照有关法律、法规执行,法律、法规未作规定的,甲乙双方可以达成书面补充合同。本合同的附件和补充合同均为本合同不可分割的组成部分,与本合同具有同等的法律效力。

第十七条 合同的效力

本合同自双方或双方法定代表人或其授权代表人签字并加盖单位公章或合同专用章之日起生效。

有效期为_________年,自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。

本合同正本一式_________份,双方各执_________份,具有同等法律效力。

甲方(盖章):_______________

法定代表人(签字):_________

委托代理人(签字):_________

签订地点:___________________

_________年________月______日

乙方(盖章):_______________

法定代表人(签字):_________

委托代理人(签字):_________

签订地点:___________________

_________年________月______日

篇15:法院立案委托书

甲方:__________________________

法定住址:______________________

法定代表人:____________________

职务:__________________________

委托代理人:____________________

身份证号码:____________________

通讯地址:______________________

邮政编码:______________________

联系人:________________________

电话:__________________________

传真:__________________________

帐号:__________________________

电子信箱:______________________

乙方:__________________________

法定住址:______________________

法定代表人:____________________

职务:__________________________

企业法律顾问姓名:______________

身份证号码:____________________

律师执业证号:__________________

通讯地址:______________________

邮政编码:______________________

联系人:________________________

电话:__________________________

传真:__________________________

帐号:__________________________

电子信箱:______________________

甲方因_________赔偿纠纷一案,依照法律规定,委托乙方律师代理诉讼及与诉讼相关事宜。双方经过充分协商,在平等自愿的基础上,订立以下条款:

第一条 乙方律师

1、乙方接受甲方的委托,并指派_________、_________律师担任甲方在本案中的代理人。

2、律师姓名:_________;律师执业证号:_________。律师姓名:_________;律师执业证号:_________。

第二条 资料提供

甲方必须向乙方律师提供与诉讼有关的全部资料并保证其真实性。甲方提供虚假证据和资料导致出现不利于甲方的诉讼结果,乙方不承担任何责任,依约所收费用不予退还。

第三条 甲方委托乙方律师的代理权限

1、代为起诉、递交和签收法律文书,收集相关证据;

2、代为推选诉讼代表人并接受诉讼代表人的委托代理诉讼;

3、代为追加、变更被告和第三人;

4、代为申请回避和控告;

5、代为参加诉讼,陈述事实和理由,出示证据、质证和辩论;

6、代为承认、变更诉讼请求,进行和解、调解,提出上诉,申请执行,代为接收执行回来的钱物等。

第四条 报酬支付

根据有关规定并经双方协商,甲方向乙方支付律师费________元人民币,于本合同签订之日起____日内支付_________元人民币;

于诉讼开始之日起_________日内支付_________元人民币;余款于诉讼结束之日起_________日内付至乙方帐户_________。

第五条 乙方律师权利义务

1、乙方律师应当充分应用法律专业知识,按照法律规定,认真完成本案代理活动中的各项工作,按时出庭,依法维护甲方的合法权益。

2、乙方律师对甲方了解本案进展情况和案件结果的要求,应当尽快给予答复。

3、乙方律师处理本案而取得的款物,应当及时转交给甲方,但有权从中扣除约定的费用和乙方律师为甲方垫付的费用。

4、乙方律师应当在受委托的权限内,维护委托人的合法权益。

5、乙方律师应按时出庭参加诉讼或者仲裁。

6、乙方律师不得泄露当事人的商业秘密或者个人隐私。

7、乙方律师依照诉讼法律的规定,可以收集、查阅与本案有关的材料,同被限制人身自由的人会见和通信,出席法庭,参与诉讼,以及享有诉讼法律规定的其他权利。律师担任诉讼代理人的,其辩论的权利应当依法保障。

8、乙方律师经有关单位或者个人同意,可以向他们调查情况。

9、乙方律师在执业活动中的人身权利不受侵犯。

10、乙方律师不得在同一案件中,为双方当事人担任代理人。

11、乙方律师接受委托后,无正当理由的,不得拒绝代理,但委托事项违法,委托人利用律师提供的服务从事违法活动或者委托人隐瞒事实的,律师有权拒绝代理。

12、乙方律师在执业活动中不得有下列行为:

(1)私自接受委托,私自向委托人收取费用,收受委托人的财物;

(2)利用提供法律服务的便利牟取当事人争议的权益,或者接受对方当事人的财物;

(3)违反规定会见法官、检察官、仲裁员;

(4)向法官、检察官、仲裁员以及其他有关工作人员请客送礼或者行贿,或者指使、诱导当事人行贿;

(5)提供虚假证据,隐瞒事实或者威胁、利诱他人提供虚假证据,隐瞒事实以及妨碍对方当事人合法取得证据;

(6)扰乱法庭、仲裁庭秩序,干扰诉讼、仲裁活动的正常进行。

第六条 相关费用

甲方同意按照国家的规定交纳本案所需诉讼费、公证费、执行费等费用,并由乙方按照规定代收代交。乙方在诉讼和执行期间不再收取甲方任何费用,待执行回款物后,甲方同意乙方从执行回的款物中另行扣除总额的30%作为乙方律师的报酬。

第七条 违约责任

乙方无正当理由不提供本合同规定的法律服务或者违反本合同规定的义务,甲方有权要求乙方退还部分或者全部已付的法律顾问费。

乙方律师因过错导致甲方蒙受损失,乙方应当通过其所投保的执业保险向甲方承担赔偿责任。

甲方无正当理由不支付法律顾问费或者工作费用,或者无故终止合同,乙方有权要求甲方支付未付的法律顾问费、未报销的工作费用以及延期支付的利息。

本合同的任何一方未经合同另一方的书面同意,不得将本合同项下的权利和义务全部或部分转让给合同外的第三人。任何一方违反此款规定,都应当赔偿另一方因此而遭受的损失,并支付本合同律师费用的_________%作为违约金。

第八条 合同的终止

1、本合同期限届满,甲乙双方不再续签合同的;

2、甲乙双方通过书面协议解除本合同;

3、因不可抗力致使合同目的不能实现的;

4、在委托期限届满之前,当事人一方明确表示或以自己的行为表明不履行合同主要义务的;

5、当事人一方迟延履行合同主要义务,经催告后在合理期限内仍未履行;

6、当事人有其他违约或违法行为致使合同目的不能实现的;

7、_________。

第九条 保密

甲方要求保密的信息资料,除因本案的客观需要外,乙方律师应当认真履行保密义务。

第十条 争议的处理

1、本合同受中华人民共和国法律管辖并按其进行解释。

2、本合同在履行过程中发生的争议,由双方当事人协商解决,也可由有关部门调解;协商或调解不成的,按下列第___种方式解决

(1)提交_________仲裁委员会仲裁;

(2)依法向人民法院起诉。

第十一条 合同有效期

本合同有效期自签订之日起至本案执行终结止。

第十二条 通知

1、根据本合同需要一方向另一方发出的全部通知以及双方的文件往来及与本合同有关的`通知和要求等,必须用书面形式,可采用_________(书信、传真、电报、当面送交等)方式传递。以上方式无法送达的,方可采取公告送达的方式。

2、各方通讯地址如下:_________。

3、一方变更通知或通讯地址,应自变更之日起___日内,以书面形式通知对方;否则,由未通知方承担由此而引起的相关责任。

第十三条 合同的变更

本合同履行期间,发生特殊情况时,甲、乙任何一方需变更本合同的,要求变更一方应及时书面通知对方,征得对方同意后,双方在规定的时限内(书面通知发出_________天内)签订书面变更协议,该协议将成为合同不可分割的部分。未经双方签署书面文件,任何一方无权变更本合同,否则,由此造成对方的经济损失,由责任方承担。

第十四条 风险提示

1、_________存在正常风险,该风险产生的损失法院可能不予支持。

2、乙方是在法律允许的范围内按照最有利于甲方的方法计算损失的,法院最终支持的损失赔偿数额可能与该计算数额有所不同。

3、法院在案件调解或者和解过程中,可能根据需要在损失赔偿的数额上作出适当让步。

第十五条 合同的解释

本合同未尽事宜或条款内容不明确,合同双方当事人可以根据本合同的原则、合同的目的、交易习惯及关联条款的内容,按照通常理解对本合同作出合理解释。该解释具有约束力,除非解释与法律或本合同相抵触。

第十六条 补充与附件

本合同未尽事宜,依照有关法律、法规执行,法律、法规未作规定的,甲乙双方可以达成书面补充合同。本合同的附件和补充合同均为本合同不可分割的组成部分,与本合同具有同等的法律效力。

第十七条 合同的效力

本合同自双方或双方法定代表人或其授权代表人签字并加盖单位公章或合同专用章之日起生效。

有效期为_________年,自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。

本合同正本一式_________份,双方各执_________份,具有同等法律效力。

甲方(盖章):_______________

法定代表人(签字):_________

委托代理人(签字):_________

签订地点:___________________

签订日期:签订日期:_________年________月______日

乙方(盖章):_______________

法定代表人(签字):_________

委托代理人(签字):_________

签订地点:___________________

签订日期:_________年________月______日

篇16:法院应诉委托书

法院应诉委托书

委托单位:_________________

法定代表人:__________________姓名:_________________,工作单位:_________________职务:_________________,职称:_________________

受委托人_________________姓名:_________________,工作单位:_________________职务:_________________,职称:_________________

现委托上列受委托人在我单位与_____________因_____________纠纷一案中,作为我方诉讼代理人。

代理人_____________的代理权限为:_________________

代理人_____________的代理权限为:_________________

委托单位(盖章):_________________

法定代表人(签名):_________________

_____________年__________月__________日

篇17:法院的委托书

委托单位名称:

住所地:

法定代表人(负责人)姓名: 职务: 受委托人姓名: 性别:

工作单位:

住址: 电话:

现委托 在我单位与×××因 纠纷一案中,作为我方参加诉讼的委托代理人。

委托权限如下:

(特别授权的,须注明具体权限内容,如代为承认、放弃、变更诉讼请求,代为上诉等。)

委托单位:(盖章)

法定代表人:(签名或盖章)

年 月 日

附:

代理人: 住址:

电话:

篇18:法院的委托书

委托人(姓名) 性别 职务

工作单位电话

联系地址邮编

代理人 性别 职务电话

工作单位地址邮编

委托人委托代表参加

统计局为

一案组织的听证。

代现人的委托代理权限(代为申请回避,代为陈述,申辩并出示证据,代为质证和辩论,代为要求中止和放弃听证,代为作最后陈述,代为审核听证笔录等有关文书)为:

委托人(签名或盖章)年月日

代理人(签名或盖章)年月日

篇19:法院强制执行委托书

委托单位:xxx有限公司

地址:xx市芦草沟乡水磨沟村

法定代表人:于xx

委托代理人:宋xx

现委托宋xx作为我公司就买卖合同纠纷案件(执行案号(20xx)塔民二初字第9号)向法院申请行政强制执行的`委托代理人参加有关活动。

委托权限:全权委托代理。

委托期限:自授权之日起,至本案终结之日止。

特此授权

委托单位:xxx有限公司

法定代表人:于xx

受委托人:宋xx

20xx年x月x日

篇20:法院强制执行委托书

委托单位:________________(单位名称)

地址________________

法定代表人:________,该公司经理。

委托代理人:________、新疆扬眉律师事务所律师。

现委托宋景会同志作为我公司就买卖合同纠纷案件(执行案号(________)塔民二初字第9号)向法院申请行政强制执行的委托代理人参加有关活动。

委托权限:全权委托代理。

委托期限:自授权之日起,至本案终结之日止。

特此授权

委托单位:________

法定代表人:________

受委托人:________

________年________月________日

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